ALMAS CONFUSAS – QUE SENTIDO TÊM AS “PSICOSES”?

Franz Ruppert
Professor de Psicologia, Universidade Católica de Munique (Alemanha)

1. O que são “psicoses”?
2. Conceitos básicos de uma Psicotraumatologia Sistémica
3. As causas psíquicas das confusões psicóticas
4. Bibliografia

1. O que são “psicoses”?

Fenómeno e diagnóstico – No contexto profissional da psiquiatria, as “psicoses” (literalmente traduzido por doenças da psique) são diagnosticados a partir dos seguintes sintomas: percepções e pensamentos delirantes, nível de agitação elevado ou de apatia total, perda da noção da realidade.

Os diagnósticos psiquiátricos relacionados com sintomas psicóticos são:
— Esquizofrenia (paranóica, hebefrénica ou desorganizada, catatónica, simples)
— Perturbações delirantes (contínuas, agudas, passageiras)
— Perturbações esquizo-afectivas (maníaco-depressivas) (ver Sass, Wittchen, Zaudig (1998); Dilling, Mombour, Schmidt (1993).

Registando as várias formas de manifestação numa única categoria de diagnóstico os psiquiatras falam também de “psicoses da área esquizofrénica”. (Baeuml, 1994).
Apresento o caso de uma paciente com todos os sintomas de um delírio de perseguição:

“Há um ano que vivo com ataques de pânico. Começaram quando alguém me falou das suas alucinações: ele via, de vez em quando, mulheres com um machado na cabeça. Vi a loucura nos seus olhos e não consegui libertar-me mais dessa imagem. Com o tempo eu própria comecei a ter cada vez mais percepções delirantes. Assim, numa festa, de um momento para o outro senti que estava a ser controlada por alguns dos convidados, e senti que a minha irmã e o meu irmão faziam também parte de uma conspiração contra mim. Quando estava na cidade vi as pessoas irem de um lado para o outro e pensava que eram sempre as mesmas e que me queriam indicar algo importante através das suas roupas sempre diferentes. Senti-me súbita e magicamente atraída por uma mala da minha mãe na nossa casa. Tinha muita importância para mim sem que eu pudesse dizer porquê. (Mulher de 30 anos com o diagnóstico de esquizofrenia paranóica).

Também as formas muito graves das chamadas depressões endógenas, de medo e de pânico, de ideias obsessivas fortes, de anorexia nervosa e formas extremas de dissociação da personalidade (personalidade múltipla) têm uma qualidade psicótica, na medida em que os sentimentos e as acções dessas pessoas não estão adequadamente relacionados com a sua realidade exterior. Se p. ex. Uma mulher anoréctica se acha demasiado gorda apesar de o seu peso corporal se situar nos 40 kg podemos considerar essa sua avaliação como uma percepção delirante, desfocada dela própria.

Um enigma não resolvido – As “psicoses” continuam a representar um enigma, também para as ciências actuais. No fundo, não se passa da especulação, e nada se sabe ao certo. A medicina psiquiátrica pressupõe perturbações do metabolismo como causa das psicoses. Estas perturbações do metabolismo, derivadas de alterações genéticas levariam a uma maior “vulnerabilidade” e, assim, a uma “maior sensibilidade dos pacientes em relação ao stress (Baeuml, 1994). Esta teoria, no entanto, não é correcta. Por um lado não é claro se essas alterações no metabolismo dos neurotransmissores – alterações que não se encontram em todos os pacientes – são a origem ou a consequência de uma psicose. Por outro lado esses genes não estão devidamente sinalizados nem a tipificação das suas anomalias. Finalmente, toda a argumentação sobre o stress e a vulnerabilidade é um raciocínio circular: quem se tornou psicótico seria anteriormente vulnerável e quem não se torna psicótico aguenta melhor o stress.

A teoria psiquiátrica padrão para a explicação das psicoses é um bom exemplo de uma ideologia fechada em si própria. Serve, isso sim, para manter o status quo do tratamento essencialmente médico dos doentes psicóticos. Em termos científicos existe um impasse. Na ausência de uma teoria sensata acerca das psicoses o tratamento psiquiátrico usual não pode passar de uma tentativa de reprimir os sintomas através de medicamentos, os chamados psicofármacos (Finzen, 2001). Este tratamento baseia-se no princípio de tentativa e erro (trial and error) e na ideia de compensar, ao menos parcialmente, os chamados efeitos secundários dos medicamentos dados no início do tratamento.


2. Conceitos básicos de uma Psicotraumatologia Sistémica
O sentido dos sintomas – As psicoses são, na minha terminologia, expressões de formas graves de uma perturbação psíquica. No meu livro Verwirrte Seelen (Almas Confusas) apresentei pela primeira vez mais em pormenor o conceito básico de uma “Psicotraumatologia Sistémica” (Ruppert, 2002). Ao contrário da doutrina psiquiátrica, entendo que os sintomas psicóticos também têm uma interpretação a nível psicológico. Ou seja, são sintomas que se referem a um contexto psíquico real do passado mas esse contexto não tem evidência no presente. Nesta medida as psicoses são formas ajustadas de expressão psíquica que nos remetem para a questão: em que contexto situacional um estado psicológico alterado surge como a única reacção possível da psique humana a uma experiência de vida?

Ilse Kutschera e Christine Schaeffler partilham esta perspectiva de interpretar sintomas de doenças como reacções ajustadas a situações de exigência excessiva, na história de vida da pessoa: “Estou convencida que se pode encontrar um sentido para cada sintoma e cada doença. Este sentido, no entanto, não é válido para o geral, mas nasce no contexto da situação do paciente e das suas relações no sistema.” (Kutschera, Schaeffler, 2002, p.22). Úrsula Franke exprime-se de maneira parecida: “Podemos considerar os sintomas como padrões precoces e marcantes de reacção a situações difíceis e temos só que perceber em que situação o sintoma estava apropriado ou teria sido apropriado. Esta situação pode pertencer ao próprio passado biográfico do paciente, ou ao passado de um elemento do seu sistema familiar.” (Franke, 2002, p.109)

Segundo a minha experiência com muitos pacientes que têm feito comigo terapias longas, também os sintomas de doenças psíquicas graves (medos, depressões, obsessões, dependências...) incluindo psicoses, representam uma “tentativa de solução” de um conflito psíquico. Por um lado, protegem a pessoa de mais dores psíquicas e sentimentos insuportáveis. Por outro bloqueiam ao mesmo tempo o seu crescimento psíquico. Congelam o desenvolvimento num estado momentâneo e fixam as pessoas em determinados comportamentos, como reacção a estados que experienciam como ameaçadores. Nesta perspectiva, o que ajuda na terapia é unicamente a compreensão das funções específicas de protecção desses sintomas. A importância do sintoma tem que ser reconhecida e valorizada. É só quando, através de um processo terapêutico que lide com os sintomas resultantes das ameaças vividas que se pode criar uma alternativa ao padrão existente. Assim, os sintomas podem “iniciar a sua retirada” deixando espaço para que surja uma forma mais madura de gerir o conflito psíquico.

Trauma psíquico – A palavra trauma significa ferida. Neste sentido fala-se na medicina por ex. De um traumatismo craniano. Transferindo este conceito ao nível psíquico podemos falar também de uma ferida psíquica quando os processos psíquicos tais como: percepção, sensação, pensamento, memória, imaginação, etc., já não funcionam normal e saudavelmente. Exemplos: uma pessoa está concentrada e assusta-se com um ruído e fica banhada em suor de medo ou os pensamentos de alguém estão continuamente fixados num determinado acontecimento; ou ainda alguém que já não se consegue lembrar de determinados acontecimentos importantes.
Quero referir como exemplos para as causas de um trauma psíquico: acidentes graves (de carro, de comboio, queda de uma avião...), tortura, situações de guerra, violência sexual, etc. Na investigação do trauma costuma-se distinguir dois tipos de situações traumáticas:

— Trauma de tipo 1: acontecimentos que surgem súbita e inesperadamente.
— Trauma de tipo 2: situações longas, de exigência excessiva e em que existe sentimento de impotência.

No trauma existe uma diferença fundamental entre, por um lado, a exposição a uma ameaça e a perturbação emocional daí derivada e, por outro, as possibilidades de acção da pessoa para se proteger. O observador do trauma de outras pessoas pode também ficar psiquicamente traumatizado (Fischer, Riedesser, 1999).
A partir do trabalho prático com os pacientes torna-se cada vez mais claro para mim que, no fundo, não há doenças psíquicas graves sem um trauma subjacente. Tentei, assim, sistematizar os acontecimentos traumáticos e distingo agora, quatro formas de traumas:

— Traumas existenciais: situações de vida e morte (p. ex. em situações de catástrofes ou de guerra).
— Traumas de perda: quando uma pessoa sofre a perda de um vínculo psíquico muito importante para ela (p. ex. morte da mãe de uma criança)
— Traumas de vinculação: a necessidade de vínculo de uma pessoa é traumatizada, pelo que não pode mais entregar-se emocionalmente a vínculos humanos (p.ex., abuso da filha pelo próprio pai);
— Traumas de vinculação sistémica: nestes casos todo um sistema de vinculação (p. ex. uma família) é traumatizado por determinados acontecimentos (incesto ou assassinato de um familiar).
Podemos de uma forma geral relacionar os sintomas de doenças psíquicas graves com as diferentes formas de traumas:
— Nos traumas existenciais encontramos muitas vezes medos intensos e perturbações de pânico (Ruppert, 2001a).
— Nos traumas de perda encontramos, na maior parte das vezes, depressões graves.
— Nos traumas de vinculação constatamos comportamentos sintomáticos que são diagnosticados na psiquiatria clínica como distúrbios borderline da personalidade.
— Traumas de vinculação sistémica relacionam-se, conforme a minha experiência, com estados de perturbação psicótica.
A superação de um trauma através de sintomas tem duas tarefas a cumprir:
— Primeiro tem que se estabelecer uma distância em relação à vivência traumática.
— Depois tem que encontrar uma regra de sobrevivência para a pessoa não voltar a entrar numa situação traumática.

A resposta automática de emergência, na sobrevivência do trauma, dissocia as percepções, os sentimentos e os pensamentos e reduz assim, a energia do trauma (Ruppert, 2001b, p. 48 sg.). A dissociação da memória do trauma permite que a percepção consciente e o pensamento fiquem livres para assegurar a sobrevivência. As emoções provocadas pelo trauma são afastadas da memória consciente. Mas mesmo estando separadas das ligações nervosas que regulam a consciência de vigília elas ficam armazenadas nas camadas inferiores do cérebro, sobretudo nas células que estão em contacto neuronal e hormonal com as regiões do sistema límbico e do cerebelo.

Assim, o traço de memória do trauma continua a existir no corpo todo ou em partes dele, e funciona como uma bomba-relógio psíquico, com o seu tic-tac próprio.
No entanto, numa situação que se pareça com a situação traumática original se a “camada de defesa” se tornar demasiado fina e não conseguir evitar que o trauma penetre nas estruturas cerebrais mais desenvolvidas do neocórtex e na memória consciente, então existe o perigo de que a vivência da situação actual se misture com a vivência traumática antiga e os sentimentos saiam de novo totalmente do controlo.

Um trauma acontece sempre num contexto social. Na maior parte das vezes existem vítimas principais e um número maior de pessoas que, embora feridas menos profundamente em termos psíquicos, sofrem muitas vezes de forma grave as consequências de um trauma (p. ex. uma família que recebe um soldado traumatizado na guerra) (Stricevic, 2002).

Sistemas de menor vinculação (p. ex. famílias) podem ser tão traumatizados como os sistemas maiores (etnias, povos, nações).
A noção limitada e reduzida existente sobre o trauma e as pessoas dele directamente afectadas, ( como acontece no Distúrbio do Stress Pós-Traumático PTSD), é insuficiente tanto para a compreensão dos acontecimentos traumáticos como para a sua transformação duradoura.
“A traumatização psicossocial implica feridas que não podem ser enfrentadas unicamente através da psicoterapia. As ofertas de apoio têm que incluir sempre uma iniciativa dirigida para as causas das feridas. De facto, se as condições políticas não são consideradas, o risco de qualquer trabalho Psicoterapêutico não ter efeito é grande.” (Heckl, 2003)

O conceito individualizado de trauma também não ajuda a perceber a sintomatologia psicótica. Neste caso, são de excluir as situações traumáticas em que uma pessoa que se tornou psicótica pode ela própria ser ferida gravemente a nível psíquico É por isso que, até hoje, todas as tentativas da psicologia de explicar as psicoses e de as tratar com sucesso pela psicoterapia, têm dado poucos ou nenhuns resultados.

Depois de muitas tentativas teóricas infrutíferas na solução deste enigma só as constelações familiares me indicaram uma pista que se tem revelado cada vez mais válida: num sistema de vinculação psíquica os traumas parecem ser passados de geração em geração. Nomeadamente as memórias traumáticas dissociadas são entregues aos descendentes, de forma inconsciente, como uma herança muda. Estas memórias perduram por três ou quatro gerações e têm uma influência significativa na psique individual de uma pessoa, mesmo se ela nascer só dezenas de anos depois do acontecimento traumático ter sucedido.

Vínculo psíquico através de gerações – O método da constelação familiar torna visível como os seres humanos estão ligados em sistemas de vinculação e emocionalmente dependentes uns dos outros de muitas formas. Mostra o caminho que sobretudo os sentimentos e pensamentos difíceis tomam no interior de um sistema plurigeracional.
Distingo os conceitos de relação e de vínculo. Há relações em que não existem vínculos emocionais verdadeiros (p. ex. quando um homem e uma mulher vivem juntos sem terem sentimentos um pelo outro) e noutras há vínculos apesar de não existir nenhuma relação real (p. ex. quando alguém tem uma forte ligação a um parceiro anterior, talvez até já falecido). Vínculos fortes e em parte indissolúveis são criados sobretudo pela descendência biológica (nomeadamente os vínculos mãe-filho, pai-filho e entre irmãos) e pela sexualidade (vínculo entre parceiros). Os vínculos são caracterizados por sentimentos fortes como amor, medo, raiva, orgulho, vergonha ou culpa. Os vínculos estabelecem-se, regra geral, sem um esforço consciente das pessoas em questão. Acontecem. Uma vez estabelecidos oferecem resistência à sua dissolução. A possível perda de um vínculo provoca medo. Os vínculos estão protegidos contra a sua dissolução arbitrária pelo facto de a separação criar uma dor forte. A dimensão da dor provocada pelo soltar do vínculo é um sinal da força desse mesmo vínculo.

É através dos vínculos que se estabelecem as estruturas básicas transgeracionais da convivência humana. Sem vínculos não haveria grupos humanos maiores. Provavelmente não haveria o que chamamos fraternidade. Podemos constatar também em animais formas de comportamento e de vida baseados em vínculos.

Para realçar a qualidade específica da ligação entre seres humanos escolhi a noção vínculo de alma. O conceito de alma tem grande importância na história cultural e filosófica humana (Hinterhuber, 2001). A alma, em todas as religiões e filosofias tem a função de colocar questões sobre a origem da vida, da existência específica do ser humano no mundo e daquilo que resta de uma pessoa depois da sua morte biológica.
Defino a alma como aquela força que liga o que pertence a um grupo de seres e o delimita de outro. Uma alma comum inclui assim, conjuntos de seres humanos e delimita-os. Cria o sentimento de pertença. Cada pessoa participa na alma comum do seu grupo com os seus sentimentos. Assim a alma é parte de cada elemento do grupo mas também é um fenómeno sobre-individual. O relacionamento de cada elemento com o respectivo grupo influencia os seus membros na sua percepção, sentir, pensar, imaginar e lembrar. A alma significa, neste sentido, também partilhar sentimentos. Sobretudo as crianças absorvem na sua própria psique os sentimentos dos pais.

Segundo Hellinger o sentimento e a necessidade de pertença são, por seu lado, a base da consciência (Hellinger, 2002, p. 210 seg.). A consciência orienta comportamentos elementares na base dos sentimentos de culpa e inocência. Favorece assim, a troca entre membros de um conjunto de pessoas e regula o dar e o receber e também o respeito por certas ordens básicas em grupos. É grande mérito de Hellinger ter percebido e formulado tão claramente a relação entre vínculo e consciência e de chegar, assim, à compreensão profunda de culpa e inocência. Pela relação no grupo estabelece-se uma compreensão de bem e de mal, de certo e de errado. A verdade e a moral são, nas suas formas originais, relacionadas com o grupo e, portanto, relativas. O que num grupo é considerado bom e correcto pode ser considerado mau e errado noutro. Devido à sua pertença a grupos os seres humanos pensam naturalmente em termos ideológicos e consideram-se em geral melhores que os elementos de um outro grupo.

Quem faz parte de um grupo tem direito a uma protecção especial no seu seio. Não pode ser excluído. Por causa da importância desse vínculo na sua vida e na sua sobrevivência, a exclusão de uma pessoa pelo seu grupo tem uma qualidade traumática. Como os vínculos não se dissolvem automaticamente pela morte e como todos nós tememos a exclusão do grupo continuamos a dar aos mortos, por muito tempo, um lugar na alma do grupo. Em quase todas as culturas as pessoas passam muito tempo a lembrar os seus mortos.

3. As causas psíquicas das confusões psicóticas
Traumas tabus – Se, conforme a minha argumentação, os sintomas têm uma função de protecção, se são consequência de um trauma psíquico e se continuam activos num sistema de vinculação psíquica durante gerações – que sentidos terão, então as psicoses?
Uma resposta básica poderia ser: na psicose um acontecimento traumático do passado vem à luz e chega a determinado elemento da família por transmissão de experiências traumáticas, dissociadas de pais para filhos.

O que é afinal especial neste acontecimento traumático pelo que é capaz de provocar de confusões emocionais? A sua especificidade consiste no facto de estar ligado a um grau tão elevado de medo e de sentimentos tão extremos de vergonha e culpa que, até à actualidade, não pôde ser comunicado abertamente à família. Assim, tornou-se tabu e foi mantido em segredo por aqueles que sabiam. O saber que algo de muito grave aconteceu – algo que abala nos seus alicerces emocionais a coesão de uma entidade familiar - ficou no entanto guardado, dissociado da consciência.

Como já referi anteriormente estes traumas têm a sua origem em geral, no incesto e no assassinato. As maiores tragédias familiares acontecem quando o incesto tem por consequência a gravidez da filha ou quando um familiar mata outro (p. ex. o homem mata a sua mulher para poder casar com outra). A impulsividade e a paixão sexual que ultrapassam todos os limites e tabus morais e a culpa pela morte de familiares são os factos que traumatizam um sistema familiar inteiro e significam a sua ruína. O sistema só pode continuar a existir se o acontecimento traumático for ignorado tornando-se um segredo familiar.
O psicoterapeuta francês Serge Tisseron exemplificou em numerosos casos como um segredo é transmitido de geração em geração por variadas imagens e como ele é guardado em muitos esconderijos da (não) comunicação familiar (Tisseron, 2001). Em John Bradshaw encontramos também muitos indícios de como os “segredos obscuros” nascem e como eles levam a múltiplas formas de confusões psíquicas em familiares que ficam inconscientemente sob sua influência (Bradshaw, 1999). Numa família, a relação para com a verdade é fundamentalmente perturbada pelos segredos.
Como Tisseron também postulo uma sequência plurigeracional na formação de confusões psicóticas. Enquanto a geração em que o trauma aconteceu o recalca e cala consciente e activamente a próxima geração tem somente a consciência que existe algo pelo qual é melhor não perguntar. A geração a seguir nota na alma dos seus pais estranhas manchas “cegas” e fica muito insegura.

Através da vinculação a nível da alma os acontecimentos traumáticos dissociados são copiados de um grande disco para outro, sem que os ficheiros possam ser abertos conscientemente. Geralmente estes ficheiros só serão abertos de maneira não controlada e por vivências emocionais intensas, junto de uma pessoa nascida mais tarde, p. ex.: através de uma gravidez, um acidente, uma morte súbita ou também pelo consumo de drogas. É por isso que as psicoses surgem súbita e inesperadamente.
É no entanto importante distinguir desse processo plurigeracional aqueles estados de confusão provocados por:

— Influência directa, p. ex.: estupefacientes, medicamentos, intoxicações, traumatismos cranianos, processos de degeneração cerebral.
— Experiências traumáticas da própria pessoa, por ex., pessoas que foram abusadas sexualmente de forma grave numa idade precoce sofrem de memórias súbitas de imagens da sua violação (trauma-flashbacks) e de medos de perseguição. Essas pessoas têm geralmente uma personalidade múltipla já que a dissociação da personalidade é muitas vezes a única saída para sobreviverem às feridas psíquicas infligidas (Huber, 1998).

Caso clínico – Para terminar cito o exemplo de um trabalho com um homem jovem que sofria há oito anos de alucinações em parte paranóicas e em parte maníacas. Depois de ter consumido drogas em conjunto com amigos teve subitamente sentimentos de medo, deixou de ser capaz de tomar decisões por si próprio e teve que interromper os seus estudos. Passava o tempo a fazer horas na casa dos pais e teve de vez em quando ataques maníacos em que estragava a mobília. Um dia pegou no carro dos pais e só foi parado pela polícia depois de uma perseguição por toda a cidade. Todos os métodos anteriores de tratamento e de cura psiquiátrica, psicoterapêuticos ou alternativos não conseguiram alterar significativamente o seu estado. A anamnese familiar revelou que da parte da mãe havia um segredo relacionado com o avô dela. Fragmentos desse segredo eram: uma amante com um filho, um machado, um enforcado. O que aconteceu de verdadeiro continua obscuro. Da parte do pai também havia um segredo relacionado com o avô. Aqui os fragmentos eram: o bisavô do paciente, morto e ensanguentado num campo. Como se soube depois, através da tia-avó do paciente o bisavô era militar e teria havido um “acidente” em que perdeu a vida. Os familiares ficaram proibidos de falar sobre este acontecimento.

Trabalhei repetidamente com este cliente e com os seus pais mais de dois anos em terapia individual e em grupo. Camadas por camada surgiram os sentimentos traumáticos presos e não libertos das duas linhas de origem. Os sentimentos de medo e pânico em relação à descoberta dos acontecimentos traumáticos, os ataques de raiva e impotência sobre o sucedido, os sentimentos de amor intensos, as dores do luto não vivido, a necessidade de vingança e a procura de justiça apareceram em diferentes constelações, tanto nas sessões individuais como nas de grupo, quer do paciente, quer da mãe e nas do pai. Lentamente e com o tempo as energias traumáticas dissolveram-se tanto nos pais como no paciente, dando lugar a uma grande paz de alma.

O trabalho com constelações tem um lugar central neste tipo de terapia das psicoses. Só a constelação torna visível como os acontecimentos traumáticos são transmitidos de geração em geração.
Para verdadeiramente se saber trabalhar com confusões psicóticas é, no entanto, preciso:

— Ter uma boa compreensão dos acontecimentos possivelmente subjacentes a uma psicose.
— Uma capacidade de interpretar apropriadamente o que surge numa constelação.
— Uma atitude muito reservada na determinação definitiva e na interpretação de acontecimentos do passado.
— Considerar que uma família só pode fazer este processo de confrontação com a realidade e a verdade, devagar e passo por passo.
— Nomear as responsabilidades mas ao mesmo tempo evitar o juízo moral.
— Uma capacidade de diagnóstico diferencial, ou seja saber diferenciar traumas passados e actuais.
Penso que se tornou claro que o trabalho com pacientes com confusão psicótica não pode ser um acto único de constelação mas exige paciência e persistência para acompanhar uma pessoa e a sua família, através de um caminho muitas vezes doloroso, de confrontação com as longas sombras de dramas passados.

Bibliografia
Bauml, J. (1994): Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis. Berlin: Springer-Verlag.
Bradshaw, J. (1999): Familiengeheimnisse. Warum es sich lohnt, ihnen auf die Spur zu kommen. München: